Al atender a pacientes que estén inscritos en ISAPRES, es importante tener en cuenta el funcionamiento de estas ya que muchas veces los pacientes no acceden a beneficios que les corresponden por falta de conocimiento.
Las ISAPRES (Instituciones de Salud previsional) son entidades privadas que funcionan en base a un esquema de seguros, las cuales están facultados para recibir y administrar la cotización obligatoria de salud (7% de su remuneración imponible) de los trabajadores y personas, que optaron por ellas en lugar del sistema de salud estatal (FONASA).
A cargo de estas cotizaciones las Isapres financian prestaciones de salud y el pago de licencias médicas. Estas prestaciones de salud se otorgan mediante la contratación de servicios médicos financiados por las Isapres.
Las Isapres fueron creadas en 1981 en virtud de la dictación del DFL N°3 del Ministerio de Salud y desde el año 2005 son supervisadas por la Superintendencia de Salud.
Las Isapres son: Banmédica, Colmena, Consalud, Cruzblanca, Masvida, Vidatres.
Ofrecen diversos planes con distintos niveles de cobertura a distintas prestaciones, dando mayor cobertura a instituciones con las que tienen convenios, estas son las que se encuentran en oferta preferente (habitualmente son clínicas grandes donde el descuento se realiza de manera automática). Todas las demás prestaciones de salud que no se encuentren en la oferta preferente, serán catalogadas como modalidad de libre elección.
La modalidad de libre elección en la Isapre es la cobertura que se le otorga a una prestación otorgada fuera de la oferta preferente, como podría ser una atención particular o en cualquier institución que no se encuentre dentro del listado de ofertas preferentes. Acá el paciente debe pagar la atención médica completa para posteriormente solicitar el reembolso a la Isapre.
En cuanto a la atención médica, las Isapres habitualmente cubren cierto porcentaje de las atenciones médicas presenciales realizadas por médicos generales, por lo que en caso de realizar atenciones particulares a pacientes pertenecientes a alguna Isapre es importante realizar las medidas pertinentes para que se le pueda reembolsar al paciente.
La cobertura a atenciones por telemedicina es un tema que se está discutiendo actualmente. La circular IF/Nº 358 del 2020 indica que se debe incluir cobertura (tanto FONASA como ISAPRE) a atenciones por TLM de ciertas especialidades (dermatología, geriatría, endocrinología, neurología, psiquiatría, diabetología y nefrología). En esta circular se especifican las condiciones para obtener cobertura de la prestación, que incluye, entre otras cosas, que la prestación debe ser institucional (para entender que significa esto, ver sección derechos y deberes de los pacientes).
Eso si, en caso de que el plan de la Isapre lo especifique, se pueden incluir otras especialidades o prestaciones individuales, la circular lo que especifica es el mínimo de cobertura, es decir, una Isapre no puede no tener las coberturas ya mencionadas.
Por ahora, entonces, en general no hay cobertura a las atenciones por TLM por médicos generales, menos si esta es dada como prestación individual (salvo que el plan de la Isapre lo indique)
¿Cómo saber si mi atención de salud es cubierta por la Isapre de mi paciente?
Habitualmente el plan de cada Isapre se presenta de la siguiente manera:
En la columna de prestaciones se busca la prestación que se esta otorgando, en este caso, una consulta médica ambulatoria, presencial.
En este caso, la consulta médica particular tiene una bonificación (reembolso) de un 90% con un tope de 0,6 UF, sin tope anual.
A modo de ejemplo, si cobro $20.000, la Isapre le cubrirá al paciente $18.000.
Si consideramos que la UF tiene un valor de $33.000, el tope es de $19.800.Es decir, si cobro $30.000, la Isapre cubrirá 19.800 (no $27.000).
Al no tener tope anual, se puede solicitar este reembolso todas las veces que el paciente consulte.
Otro ejemplo:
Primero debe pagar el valor completo de la atención. Luego, debe recibir una boleta, factura o boucher al paciente que tenga el nombre de la prestación recibida (para saber como hacer esto, ir a la sección “como trabajar como médico independiente”).
El paciente debe presentar esta boleta en su Isapre, lo cual puede realizarse por la página web de cada isapre.
Con eso la Isapre evaluará el reembolso correspondiente y se lo hará llegar al paciente.
